Поиск на сайте

Поиск на сайте

Приложение 9

(наименование страховой медицинской организации)

СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС

добровольного страхования граждан

По настоящему полису

(фамилия, имя, отчество

_

год рождения, пол, место работы, социальное положение,

_

адрес постоянного места проживания, телефон)

имеет право получать медицинскую помощь по договору добровольного медицинского страхования граждан от « _» 20 г. N.

на период действия договора с « _» 20 г. по « _» 20 г. в соответствии с программой добровольного медицинского страхования. Программа и перечень медицинских учреждений прилагаются.

С условиями страхования согласен: _.

(подпись застрахованного)

_

(фамилия, имя, отчество страхового агента)

_

должность (при страховании гражданина (подпись страхового агента)

предприятием, организацией, учреждением)

« » _ 200_ г

« » _ 200_ г

М.П.

М.П.

Смотрите также

Коэффициенты долгосрочной платежеспособности
Отношение задолженности к собственному капиталу (debt to equity ratio) в разных источниках рассчитывается по-разному. В числителе коэффициента берется либо вся величина задолженности, либо только ...

Порядок оплаты акций
Форма оплаты акций кредитной организации при ее учреждении определяется договором о ее создании. В соответствии с Инструкцией Банка России от 14.01.2001 N 109-И "О порядке принятия Банком Рос ...

Банковские переводы в иностранной валюте
Банковские переводы в иностранной валюте осуществляются кредитными организациями на основании заявлений на перевод, составленных клиентами по формам, установленным кредитной организацией. Исполне ...